Foirm Iarratais do Bhaill do Chlubanna Óige Feachtas: Application Form for Members of Feachtas Youth Clubs

LE LÍONADH AG TUISMITHEOIR/CAOMHNÓIR - To be completed by a Parent/Guardian

NÍ BHEIDH CEAD AG AN DUINE ÓG A BHEITH PÁIRTEACH SA CHLUB GAN AN FHOIRM SEO A BHEITH LÍONTA AGUS FAIGHTE AG AN gCLUB - A young person will not be allowed to participate in the club if this form is not fully completed and received by the club.

Céadainm an Duine Óig - First Name of the Young Person *

Sloinne an Duine Óig - Surname of the Young Person *

Dáta Breithe an Duine Óig - Date of Birth of the Young Person *

Seoladh an Duine Óig - Address of the Young Person *

Uimhir Gutháin (an duine óig) - Phone Number (of the young person)

Seoladh Ríomhphoist (an duine óig) - Email Address (of the young person)

Ainm Tuismitheora/Caomhnóra 1 - Name of Parent/Guardian 1 *

Seoladh Ríomhphost Tuismitheora/Caomhnóra 1 - Email Address of Parent/Guardian 1 *

Uimhir Ghuthán Tuismitheora/Caomhnóra 1 - Phone Number of Parent/Guardian 1 *

Seoladh Tuismitheora/Caomhnóra 1 (más difriúil) - Address of Parent/Guardian 1 (if different)

Ainm Tuismitheora/Caomhnóra 2 - Name of Parent/Guardian 2

Seoladh Ríomhphost Tuismitheora/Caomhnóra 2 - Email Address of Parent/Guardian 2

Uimhir Ghuthán Tuismitheora/Caomhnóra 2 - Phone Number of Parent/Guardian 2

Seoladh Tuismitheora/Caomhnóra 2 (más difriúil) - Address of Parent/Guardian 2 (if different)

Ainm Caomhnóra eile (mura mbíonn fáil againn ort i gcas éigeandála) - Alternative contract person (in case of emergency and you are not available) *

Uimhir Ghuthán Éigeandála - Emergency Phone Number *

Seoladh Bhaile Éigeandála (más difriúil) - Emergency Home Address (if different) *

Ainm do Dhochtúra - Name of your Doctor *

Uimhir Ghuthán do Dhochtúra - Doctor's Phone Number *

Seoladh do Dhochtúra - Doctor's Address *

Má tá ríocht sláinte a mbeidh pleanáil/riachtanas speisialta ag teeastáil dó ar do pháiste, tabhair sonraí thíos le do thoil - If your child has a medical condition or concern which will require special planning and consideration, please describe below

Plúcadh - Asthma
Titimeas - Epilepsy
Diaibéiteas - Diabetes
Fóibí - Phobias
Ailléirgí - Allergies
Eile - Other

Má roghnaigh tú 'Eile', déan cur síos le do thoil - If you selected 'Other', please describe below

An nglacann an duine óg leigheas? Tabhair sonraí le do thoil - Is the young person on medication? Please give details:

Tá táille ballraíochta €10 i gceist don bhliain do ghach ball. Is féidir é seo a íocadh le Revolut nó le traschur bainc. Téigh i dteagmháil le oisin@feachtas.ie le seo a shocrú - There is a €10 membership fee for each member for the year. This can be paid

Tá an táille ballraíochta €10 íochta agam - I have paid the €10 membership fee

Cén club ar mhaith leat freastal air? - Which club would you like to join? *

Club Óige Feacthas, Tamhlacht (faoi 11)
Club Óige Feachtas, Tamhlacht (thar 11)
Club Óige Feachtas, Baile Brigín
Club Óige Feachtas, Baile Lotrail
Club Óige Feachtas, Baile Munna

Tugaim cead do (ainm an duine óig) - I grant permission to (name of the young person) *

1. Páirt a ghlacadh i gclár/i gcluichí/in imeachtaí Feachtas - 1. Take part in programmes/games/activities in Feachtas *

Tá cead / Yes
Níl cead / No

2. A bheith mar chuid de phoiblíocht Feachtas: grianghraif, taifead, srl - 2. Be included in any publicity: photographs/videos/etc for Feachtas *

Tá cead / Yes
Níl cead / No

3. Rochtain ar ríomhairí/idirlíon faoi mhaoirseacht in Feachtas (nuair is féidir) - 3. Have supervised access to computres/internet in Feachtas (where available) *

Tá cead / Yes
Níl cead / No

TEAGMHÁIL GHUTHÁIN/TÉACS/RÍOMHPHOIST LEAT AGUS LE DO PHÁISTE: Cuirfimid díreach ar an eolas tú faoi athrú ar bith a thagann ar rannpháirtíocht do pháiste, mar aon le deimhniú leo ar an bhfón/trí théacs. Seans go mbeidh cinntiú ríomhphoist ag teastáil. Ó a *

Glacaim - I agree
Ní ghlacaim - I do not agree

TÉARMAÍ AGUS COINNÍOLLACHA: 1. Níl Feachtas freagrach as mo pháiste sula dtosaíonn an club nó tar éis seisiún sa chlub. 2. Caithfidh ceannairí a bheith ar eolas faoi aon leigheas a bhíonn á ghlacadh ag mo pháiste. Níl cead ag ceannairí leigheas a dháilead *

Dearbhaím - Yes
Ní dhearbhaím - No

TÁ MEAS AG FEACHTAS ar do chearta maidir le cosaint sonraí agus tá Feachtas in oiriúint le hAchtanna um Chosaint Sonraí 1998 agus 2003. Bainfear úsáid as an eolas ar an bhfoirm seo d'anailís staitistice, d'fhorbairt pleananna agus chun tú féin a uasdátú m

MURAR mhaith leat é sin, cuir tic anseo - Please tick here if you do NOT wish to be contacted.

Ar mhaith leat a bheith páirteach sa Ghrúpa Whatsapp atá againn idir Feachtas agus na tuistí/caomhnóirí de ghach club? - Would you like to join the Whatsapp Groupchat between Feacthas and the parents/guardians of each club? *

Ba mhaith - Yes
Níor mhaith - No

In áit sínithe, iarrann muid ort d'ainm a chló amach thíos le do chead a dheimhniú - In place of a signature, we ask you to type out your name to verify your permission *

DÁTA - Date *